骨髄移植等により免疫を失われた方の予防接種再接種費用の助成について

　骨髄移植手術その他の理由により、接種済みの定期予防接種の予防効果が期待できないと医師に判断された方に対して、再度予防接種を受ける際の費用の全額又は一部を助成します。
　なお、助成を受けるためには、事前の手続きが必要です。
 

〇骨髄移植手術その他の理由により、接種済みの定期予防接種の予防効果が期待できず、再接種が必要と医師に判断された方
〇再接種日に五泉市に住民票がある方
  〇予防接種法で定める子どもの定期予防接種としてすでに接種済みのワクチンで、治療を行ったことにより再度接種が必要なもの。ただし、一部のワクチンには上限年齢があります。
  

予防接種法で定める子どもの定期予防接種
BCG　※４歳未満まで	B型肝炎
ヒブ（Hib）　※10歳未満まで	小児用肺炎球菌　　※６歳未満まで
四種混合（DPT-IPV）　※15歳未満まで	三種混合（DPT）
二種混合（DT）	不活化ポリオ（IPV）
日本脳炎	麻しん風しん混合（MR）
水痘	子宮頸がん予防

 
  　接種日の属する年度における五泉市と新潟県医師会との間で定められた委託単価を上限額として、接種費用に相当する額とします。
 
１　接種を受ける前に、「五泉市任意予防接種費助成対象認定申請書」提出する
　○「五泉市任意予防接種費助成対象認定申請書」を記入し、市役所こども家庭課 または 村
　松支所福祉係 に提出してください。
　○添付するもの
　　①五泉市任意予防接種費助成対象者該当理由書（医師から記入してもらう）
　　②母子健康手帳等（過去に接種した予防接種の履歴が確認できるもの）
　○接種を受ける方が18歳未満の場合は、必ず保護者が申請してください。
　
２　市が審査を行う
　○申請内容を審査し、後日、その結果を通知します。
 
３　医療機関で予防接種を受け、接種費用を支払う
　○助成対象の認定を受けた場合、医療機関で予防接種を受けます。
　○母子健康手帳に接種記録の記載を受けてください。
　○必ず領収書、明細書を受け取り、保管しておいてください。
 
４　「五泉市任意予防接種費助成金交付請求書」を提出する
　○接種後６か月以内に 市役所こども家庭課 または 村松支所福祉係へ「五泉市任意予防接　
　種費助成金交付請求書」を提出してください。
　○添付するもの　
　　①領収書、明細書　
　　②母子健康手帳等（再接種した予防接種が確認できるもの）
　　③申請者名義の通帳（振込口座が確認できるもの）
 

　五泉市任意予防接種費助成対象認定申請書
　

　五泉市任意予防接種費助成対象者該当理由書


　五泉市任意予防接種費助成金交付請求書




 

検索用対象年齢（事業との対象年齢とは、必ずしも一致しない場合があります）

出産前、0歳、1歳、2歳、3歳、4～5歳、小学生、中学生、高校生、保護者