五泉市外で予防接種を受ける場合

　
　新潟県医師会との契約による委託医療機関で無料で受けることができます。予約の際は、医療機関へ「住所は五泉市にあるが無料で接種できるか」を確認してください。

  　
　接種券が使えないため、全額自己負担となります。
　ただし、里帰り出産や通勤・通学のため、長期間県外に滞在中であるなどのやむを得ない事情による場合は、支払った接種費用の全額または一部を助成します。なお、事前の手続きが必要です。

■手続きの流れ■
１．接種を希望する医療機関へ確認する
　〇接種の可否、予防接種の種類、接種回数を医療機関へ確認してください。

２．「予防接種実施依頼申請書」を提出する
　〇市役所こども家庭課 または 村松支所福祉係 へ「予防接種実施依頼申請書」を提出してください。提出後、市から滞在先市町村または医療機関へ
　　依頼文書を送付します。

３．医療機関で予防接種を受け、接種費用を支払う
　〇母子健康手帳に接種記録の記載を受けてください。
　〇必ず領収書、明細書を受け取り、保管してください。

４．「予防接種費用助成金交付申請書」を提出する
　〇接種後６か月以内に 市役所こども家庭課 または 村松支所福祉係へ「予防接種費用助成金交付申請書」を提出してください。
　〇助成金は、接種日の属する年度の契約単価を上限としてお支払いします。
　〇手続きに必要なもの
　　・領収書　　・明細書　　・母子健康手帳　　
　　・申請者名義の通帳（振込口座のわかるもの）


　申請書類は市役所にあります。また、下記からもダウンロードできます。


　予防接種実施依頼申請書（接種前申請書）


　予防接種費用助成金交付申請書（接種後申請書）
 

検索用対象年齢（事業との対象年齢とは、必ずしも一致しない場合があります）

出産前、0歳、1歳、2歳、3歳、4～5歳、小学生、中学生、高校生、保護者