市外で予防接種を受ける場合

 

　
   〇新潟県医師会との契約による委託医療機関で無料で受けられます。
　〇医療機関へ「住所は五泉市にあるが無料で接種できるか」を確認してください。
  　　
　〇接種券は使えないため、窓口で全額を支払う必要があります。
　〇ただし、里帰り出産や通勤・通学のため、長期間県外に滞在中であるなどのやむを得ない事情による場合は、支払った接種費用の一部を助成します。なお、事前の手続きが必要です。

　【手続きの流れ】
　　滞在先の市町村で接種費用を負担している場合がありますので、先に確認をしてく
　ださい。接種費用の負担をしていない場合は、下記の手続きをしてください。

　１．接種を希望する医療機関へ確認する
　　〇接種の可否、接種種類、接種の回数を医療機関へ確認してください。

　２．「予防接種実施依頼申請書」を提出する
　　〇市役所こども家庭課 または 村松支所福祉係 へ「予防接種実施依頼書」を提出し
　　　てください。提出後、市から滞在市町村または医療機関へ依頼文書を送付しま　
　　　す。

　３．医療機関で予防接種を受け、接種費用を支払う
　　〇母子手帳に接種記録の記載を受けてください。
　　〇必ず領収書、明細書を受け取り、保管しておいてください。

　４．「予防接種費用助成金交付申請書」を提出する
　　〇接種後６か月以内に　市役所こども家庭課 または村松支所福祉係 へ「予防接種費
　　　用助成交付申請書」を提出してください。
　　〇助成金は、接種日の属する年度の契約単価を上限としてお支払いします。
　　〇手続きに必要なもの
　　　①領収書、明細書　②母子手帳　③申請者名義の通帳（振込口座の分かるもの）
 

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　　申請書類は市役所にあります。また、下記からもダウンロードできます。

　予防接種実施依頼申請書（接種前申請書）


　予防接種費用助成金交付申請書（接種後申請書）

     

検索用対象年齢（事業との対象年齢とは、必ずしも一致しない場合があります）

0歳、1歳、2歳、3歳、4～5歳、小学生、中学生、高校生、保護者